「病歴・就労状況等申立書」とは？
発病から現在までの経過と、日常生活や仕事への影響を本人側から説明する書類です 診断書とは異なり、原則として本人が作成します 日本年金機構は公式Excel版も公開しており、パソコンで入力・印刷できます
5期間で書ききれない場合続紙を使用します 時期の空白がないように整理し、長期間は適切に区切ります
伝わる文章の書き方
「いつ」「何が」「どれくらい」「誰に助けてもらったか」を具体的に書きます 次の例はすべて架空の文章です ご自身に起きた事実だけを記入してください
説明が足りない例「毎日大変で、仕事もできませんでした 」
状況が伝わる例（架空）「令和○年○月から朝起きられない日が増え、週5日の勤務のうち週2日程度欠勤するようになった 入浴は週1～2回になり、服薬は家族の声かけが必要だった 」
| 欄 | 何を書くか | 確認のポイント |
|---|---|---|
| 発病日・初診日 | 症状が始まった時期・最初の診察の日 | 初診日の資料と矛盾がないか |
| 病歴状況 | 通院・入院・受診中断・症状・仕事・生活の経過 | 途中の期間が抜けていないか |
| 障害認定日頃 | その頃の仕事と日常生活 | 認定日請求などで記入する欄 |
| 現在 | 現在の生活と就労の状態 | 請求事由で記入要否が変わる |
| 手帳・申立者 | 手帳の種類等、申立日、本人・代筆者 | 手帳と年金の等級は別制度 |
病歴・就労状況等申立書の架空の記入例を作る
表面の病歴期間と裏面の就労・日常生活10項目について、個人情報を入力せず架空の見本を組み立てられます
実際の病名・病院名・日付は入力しません生成される赤字部分は、提出前にご本人の事実へ必ず書き換えてください
日常生活で確認する10項目
01. 着替え
自分でできるか、声かけや介助が必要か
02. 洗面
清潔を保てるか
03. トイレ
介助・危険・失敗があるか
04. 入浴
回数、一人での安全性
05. 食事
食べること、準備、促し
06. 散歩
外出と移動、見守り
07. 炊事
買出し・調理の可否
08. 洗濯
洗濯機の操作から片付け
09. 掃除
整理整頓・衛生状態
10. 買物
計画・支払い・外出
「できる日もある」場合できない頻度、介助が必要な状況、実行後の疲労なども、事実を具体的に整理します
書類を開く前に用意するメモ
チェック状態は保存せず、ページを閉じると消えます
診断書を自分で作成しないでください 診断書や受診状況等証明書は医師・医療機関が作成します 本人が書けるのは申立書などの対象箇所です